✨訪問看護に転職してみたい✨
✅初めて転職される方
✅今の職場が辛い方
✅自分に合った転職をしたい方
下記の記事を参考にしてください✨
\転職までのロードマップ🚶♂️/
・訪問先の自宅に置いている、連絡ノートの記入方法を知りたい
・連絡ノートに記入する際の注意点を知りたい
これらの悩みを全て解決していきます。
訪問看護師で働くと、必ずどこかの利用者宅で運用されている「連絡ノート」。
突然ですが、自宅に置いている連絡ノート、前の看護師が書いている内容を見よう見まねで書いていませんか？
ドキッとされた訪問看護師さん、多いかと思います。
実際、書いている内容がいつも同じことを書いているノートをよく目にします。
しかし、これは間違いです。
たとえ同じ看護ケアをおこなったとしても、看護師ひとりひとり視点が違うし、会話内容、患者状態も違います。
しっかりと記入方法が分かり、注意点をおさえておくことで、多職種との連携、家族との信頼関係の構築が円滑となります。
この記事を読むと
✅連絡ノートのあるべき姿が理解できる
✅訪問看護師が記入すべき項目が理解できる
✅記入する際の注意点が理解できる
このブログでは、訪問看護師である私が、「訪問看護で役立つ情報」を発信しています。
また、「訪問看護に転職してみたいけど、勇気が持てない」そんな方に向けて支援も進めています。是非ほかの記事もご覧ください。
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ということで本題に入ります。
Contents
連絡ノートのあるべき姿
そもそも連絡ノートとは、急を要しない連絡事項や実施したケア、利用者の状態を記入するコミュニケーションツールの一つです。
連絡ノートの運用が多くみられる自宅は下記の例です。
- 独居
- 認知症高齢者
- 家族と訪問中、仕事等でなかなか会えない
連絡ノートは、家族とのやり取りだけでなく、医師、ヘルパー（介護職員）、訪問入浴、リハビリスタッフ（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）、ケアマネージャー等、多職種との情報共有にもなります。
普段、会えない家族とは、ノートのやりとりで信頼関係の構築にもつながります。
連絡ノートは、家族から準備いただいた物を利用することがほとんどですが、こちらで準備することもあります。
訪問看護が記入すべき項目と記入方法
実際に連絡ノートに記載する際に、記入すべき項目はこちら
- 日付、滞在した訪問時間、所属（〇〇訪問看護ステーション）
- バイタルサインの値（体温、脈拍、血圧、呼吸回数、酸素飽和度、血糖値etc…）
- 実施したケア、利用者の状態、訪問中に気づいた点
- 連絡事項、その他要望など
特に、実施したケアや利用者の状態を記入する際、
主観的情報を記入せず、客観的情報を記入するように心がけましょう！！
例えば、
テーブルの上にはご飯が残っており、あまり食べていない
テーブルの上にご飯が残っており、本人に確認すると、おにぎり１つとお茶を数口食べたと話す
訪問中、ぼんやりとしていた
発熱や体のだるさなどは認めないが、ぼんやりされる傾向がある
どうでしょうか？
連絡ノートの書き方で、読み手（家族、多職種）の捉え方は変わりますよね？
悪い例では
「ご飯やっぱり食べてないか」
と捉えられてしまいますが、
良い例では
今日はおにぎり1つ食べられたんだ。昨日は全く食べてなかったけど！
と、以前と比較もでき、
良くなったのか悪くなったのかが非常に分かりやすいですよね。
実践した看護ケアの内容をより具体的に記入することで、客観的情報として残る。それが家族、多職種に適正な情報提供につながる。
ポイント
✅主観的情報を記入しがちであるが、連絡ノートには客観的情報を記入するように心がける
✅客観的情報は後々なにかあったときの証拠として参考になる
✅客観的情報の記入はケアの振り返りにも適している
記入する際の注意点
まずは、２種類の連絡ノートの例をご覧ください。
例１
10/8 11:00～12:00 〇〇訪問看護ステーション なおやん
KT＝36.6 P＝64 BP＝140/76 R=14 SPO2＝98
足浴実施。足浴前は足先色調不良、抹消冷感あり、疼痛も伴うと。下腿浮腫持続。足浴実施後は、色調改善認め、抹消冷感も改善、疼痛も軽減したと話す。両下肢浮腫持続しているため転倒注意を。
次回、爪切りしますので、準備お願いします。
例2
10月8日 11時00分～12時00分 〇〇訪問看護ステーション なおやん
体温＝36.6度 脈拍＝64回/分 血圧140/76mmHg、酸素飽和度＝98％
以前訪問した時と、値はお変わりありません。
本日、足湯をしました。足湯する前は、色もすこし紫色に近く、足先が冷たく感じました。足が冷たいからと痛みを訴える様子もありました。またふくらはぎ部分のむくみが、以前訪問した時より、ひどくなっているようにも見受けられます。
足湯した後は、少しですが足の色も良くなりました。ご本人も「足先があったかくなって痛みはマシになった」と話されています。しかし、足のむくみは続いているので、転びやすい状態です。移動する際は十分注意をお願いします。
次回、足の爪切り致しますので、ご準備お願いします。
2つの例を見てどうでしょうか。あなたが家族ならばどっちのノートを見ますか？
もしかしたら、例1は医師やリハビリスタッフには分かりやすいノートかもしれませんが、家族や介護職員、ケアマネージャーにとって、何を言っているのか分からないノートになっています。
これでは、多職種、家族との連絡共有ノートになりません。
注意点
記入する際に気をつけたい点は以下の通りです。
- 専門用語は避ける
- 相手の立場を尊重した言い回しにする
専門用語は避ける
ノートは看護師間だけの申し送りではありません。読む相手は家族も含みます。専門用語を使用すると、全く理解できず、連絡事項も伝えられません。医療用語は分かりやすい言葉を選択しましょう。
この言葉伝わるかな
と思ったら、看護師の用語辞典（看護roo!）で検索してみましょう。
相手の立場を尊重した言い回しにする
命令形や上から言っているような表現は適していません。
家族も含めて一つのチームです。誰が偉いわけでもなく、各職種が平等に記入できるように意識していきましょう。
まとめ
いかがでしたか？
実際、これを意識して運用し、滅多と会えない家族から信頼を得ることができました。
連絡ノートの記載には、時間がかかるかもしれません。
ですが、分かりやすく具体的な内容の書かれたノートは、非常に連携しやすいです。
それが利用者の変化にも気づきやすく、早期異常の発見にもつながります。
この記事を参考に、連絡ノートの在り方の見直しにご活用ください。
それではまた。